Skippy+ formulario de referencia









Complete este formulario para que los registros dentales de su hijo se envíen al proveedor dental de su elección. Llame a Tri-County Health Network al (970) 708-7096 si tiene alguna pregunta.

Información del paciente

Autorizo a cualquier miembro del personal médico de Tri-County Health Network y / o cualquiera de sus empleados o representantes a usar y / o divulgar la información de salud protegida (PHI) de mi hijo, según se establece a continuación. Entiendo que puedo revocar esta Autorización, excepto en la medida en que la entidad ya haya tomado medidas al confiar en esta Autorización. La provisión de tratamiento no estará condicionada a la finalización de esta Autorización. Entiendo que una vez que se use o divulgue la PHI que se indica a continuación, tal como se establece en esta Autorización, dicha información estará sujeta a una nueva divulgación y es posible que ya no esté protegida por la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA).

Información a divulgar a:

Información a divulgar:

Entiendo que la ley estatal prohíbe el uso y / o la divulgación de la PHI que se menciona anteriormente, a menos que yo lo autorice específicamente. Entiendo que dicha información no se utilizará ni divulgará a menos que lo indique firmando a continuación.

Acuerdo de firma electrónica: Las partes acuerdan que este acuerdo puede ser firmado electrónicamente. Las partes reconocen que las firmas electrónicas que aparecen en este acuerdo son las mismas que las firmas escritas a mano con propósito de validez, exigibilidad y admisibilidad.



(Usa su mouse o trackpad para firmar.)

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