Programa de prevención de caries para niños de San Juan Historial de salud / Formulario de consentimiento

Información personal del joven

Salud del joven

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Información del pago - tiene que llenarlo y firmar abajo

Si tiene seguro dental, Medicaid o CHP+ nosotros cobraremos a su seguro por los servicios. Si su niño está recibiendo tratamiento dental con un dentista, participación en SKIPPY es una duplicación de esos servicios y puede resultar en que su seguro de salud sea negado para cuidado dental.

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Si es que sí, llene la información siguiente:

Informacion del empleador


CONSENTIMIENTO: La información en esta página y en el historial de salud está correcta según mi mejor conocimiento. Yo consiento y autorizo al dentista licenciado y a los higienistas dentales de Tri County Health Network (TCHN) a llevar a cabo los servicios dentales mencionados arriba, según sea necesario. Entiendo que mi seguro será facturado para la sostenibilidad de este programa, si es aplicable. Yo solicito y autorizo la liberación de cualquier información en este formulario e información adquirida durante el tratamiento dental para los propósitos de hacer pagos y de hacer referencias médicas según la necesidad de TCHN. También autorizo a TCHN a entregar reclamaciones a mi compañía de seguro en mi nombre, y autorizo a mi compañía de seguro a pagar beneficios directamente a TCHN, según sea aplicable. En caso de que cualquier pago de seguro sea pagado directamente al asegurado por fondos adeudados a esta cuenta, estoy de acuerdo en pagar estos fondos inmediatamente a TCHN.

Acuerdo de firma electrónica: Las partes acuerdan que este acuerdo puede ser firmado electrónicamente. Las partes reconocen que las firmas electrónicas que aparecen en este acuerdo son las mismas que las firmas escritas a mano con propósito de validez, exigibilidad y admisibilidad.

(Usa tu mouse o trackpad para firmar.)

ESTE CONSENTIMIENTO ES VÁLIDO POR EL AÑO ESCOLAR COMPLETO A NO SER REVOCADO

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